Borstkanker, en dan? Wat blijft er over van mijn borst?

Momenteel krijgt 1 op de 9 vrouwen borstkanker in haar leven in Nederland. In de meeste gevallen bestaat de behandeling dan ondermeer uit een borstbesparende operatie. Maar is dat altijd de beste keuze? En wat doe je als borstkanker in de familie zit en je preventief wilt ingrijpen? ‘Door bestraling wordt veel borstweefsel beschadigd. Hierdoor kun je een vervormde borst overhouden.’ BeautyJournaal expert, plastisch chirurg Frank Niessen, werkzaam bij Esthetisch Centrum Jan van Goyen in Amsterdam bespreekt de mogelijkheden van hersteloperaties na borstkanker.

Het is net Russische Roulette, je weet nooit wanneer je aan de beurt bent. Wie krijgt borstkanker en wie niet? Waarom krijgen zoveel vrouwen überhaupt borstkanker? De oorzaken zijn nog altijd divers, zegt de arts. ‘Er worden verschillende factoren aangewezen als vroege menstruatie en late overgang, leefstijl waarbij overgewicht en pilgebruik een rol kunnen spelen, de leeftijd waarop je je eerste kind krijgt, of je borstvoeding geeft en de genetische aanleg ervoor. Het kan allemaal een rol spelen.’

Hoewel de overlevingskansen tegenwoordig enorm zijn toegenomen – 80% van de vrouwen overleeft de kanker, blijft het moment dat je het hoort dramatisch. Je denkt dat het het einde van de wereld is, of beter gezegd: van je leven is. En je weet dat er een lange, intense behandelingsweg zal volgen. Bestraling, chemo, opereren, amputeren…iedereen kent wel een vrouw die de ene of andere behandeling heeft moeten ondergaan. Hoe kundig artsen tegenwoordig ook zijn, het blijft shockerend om te zien hoe verminkt de borst vaak raakt na borstkankerbehandeling.

Preventief ingrijpen

‘Je moet onderscheid maken tussen vrouwen met een genetische- en niet-genetische aanleg,’ zegt Frank Niessen. ‘Vrouwen met genetische aanleg hebben de mogelijkheid een borst preventief te laten verwijderen – dus ook al op jongere leeftijd. Deze kan dan gereconstrueerd worden. Je krijgt dus een volledig nieuwe borst. Daarvoor heb je vulling nodig. Je kunt kiezen uit een prothese of uit vulling met lichaamseigen weefsel. Dit wordt dan doorgaans uit de buik gehaald en heet een diep-lap. In geval van het lichaamseigen weefsel maak je gebruik van het onderhuidse vetweefsel en de huid om de borst te vullen en uit de toplaag van de huid maak je in tweede instantie een tepel.’

Tepel behouden

‘Je kunt natuurlijk ook je tepel behouden, maar vaak wordt hij verwijderd omdat ook in tepelweefsel kwaadaardige cellen kunnen ontstaan. Toch proberen wij in het VU Medisch Centrum in Amsterdam zoveel mogelijk tepelbesparend te werken, omdat de kans op kanker in de tepel klein is en het resultaat is gewoon mooier.’

Vullen met vetweefsel of een prothese

‘Je kunt ook een prothese nemen van siliconen of eerst een expander die met een zoutoplossing gevuld wordt en later vervangen door een definitief implantaat. Een zg. expander is een lege prothese waaraan een ventiel zit die langzaam gevuld wordt met zoutoplossing. Hierbij wordt een naald door de huid geprikt in het ventiel. Deze plaatsen wij bij voorkeur onder de borstspier omdat hij dan minder zichtbaar is en de bedekking met spier en huid veel beter is. De huid heeft vaak nog erg weinig vetweefsel waardoor de prothese te zichtbaar zal worden – vandaar.’

Voorbereiden met een expander

Maar wanneer wordt zo’n expander geadviseerd? ‘Als er onder de spier te weinig ruimte is om een voldoende grote borst te kunnen maken met het definitieve implantaat, wordt eerst een expander geplaatst. Ook bij een zeer dunne huid plaatsen we liever eerst een expander volledig onder de spier. Die zit dan weliswaar vaak wat te hoog, maar wordt dan bij het vervangen door het implantaat op de goede plaats gezet. Je draagt de expander meestal een paar maanden en komt wekelijks op controle voor bijvulling. Als de ruimte eenmaal groot genoeg is, kan de permanente prothese erin. Bedenk altijd wel dat een prothese niet aanvoelt als een natuurlijke borst. Het is altijd een stugge, staande borst – je normale borst hangt wat meer.’

Het voordeel van een implantaat: ‘Het voordeel van implantaten is dat het een relatief eenvoudige ingreep is en organisatorisch goed te combineren is met de amputatie. Een nadeel is de hogere kans op infectie en op latere leeftijd kapselschrompeling rondom het implantaat.

Het voordeel van vulling met eigen vetweefsel en huid (een dieplap): ‘Hierbij gaat het om lichaamseigen materiaal dat natuurlijker aanvoelt en als je ouder wordt mee gaat hangen. Een nadeel is dat het een langduriger ingreep is. Bovendien kan weefsel dat onder de microscoop wordt gehecht, soms dood kan gaan. Daarnaast heeft niet iedereen voldoende weefsel op de buik over om twee borsten te kunnen maken die groot genoeg zijn.

De arts benadrukt dat preventief ingrijpen nog een relatief jonge methode is in ons land. Het wordt zowel bij jongere als bij oudere vrouwen gedaan.

De borstbesparende operatie na kanker

Maar dan, er is kanker geconstateerd en je moet geopereerd worden. In welke gevallen kun je kiezen voor een borstbesparende operatie en is dat altijd de juiste keuze?

‘Of het überhaupt kan, hangt af van de soort en de grootte van de tumor,’zegt Frank Niessen. ‘Bij een kleine tumor die met genoeg marge weggehaald kan worden, kun je volstaan met een operatie gecombineerd met bestraling en eventueel chemotherapie. Dat heet dan een sparende behandeling. Zit de kwaadaardigheid op meerdere plaatsen in de borst, dan kan dit niet. Of wanneer het al te groot is ten opzichte van de borst en je al teveel van de borst zelf moet weghalen. Je kunt dan niet meer sparend werken, de borst zal verwijderd moeten worden en een nieuwe borst gereconstrueerd moeten worden, zoals ik hierboven al omschreef bij de preventieve ingreep (de dieplap – zie ook de foto hiernaast).’

Voor het maken van een borst aan een kant heeft de diep-lap zeker de voorkeur wanneer het mogelijk is. Die valt vaak net zo natuurlijk als je andere borst. Een andere methode die vaak wordt toegepast wanneer je aan een kant een borst moet reconstrueren is de grote rugspier in combinatie met een implantaat. Ook kan de huid van de bil- of een bovenbeenspier met huid gebruikt worden.

Bestraling beschadigt de huid

Toch is er nog iets anders wat de arts zorgen baart en dat is dat bestraling van de borst ook huid- en onderhuidsweefsel kapot maakt. In de praktijk komt het erop neer dat vrouwen die een borstbesparende operatie hebben gehad maar ook bestraald zijn, een lelijke gedeukte borst kunnen krijgen. ‘De borst vervormt,’ zegt Frank Niessen. ‘De huid trekt in, er komen deukjes, de huid wordt stug op plaatsen waar hij bestraald is. Ook zie je de tepel vaak richting het bestraalde gebied trekken en kunnen er wondjes ontstaan. Zelfs 20 jaar later nog.’ Volgens Niessen vertelt de gemiddelde bestralingsarts dit wel, maar ziet hij in het academisch ziekenhuis na verloop van tijd toch de vrouwen komen die het leed erger vinden dan was verwacht. ‘Ze hopen dan dat wij de verminking minder zichtbaar kunnen maken, door bijvoorbeeld of de deuk op te laten vullen of door de andere borst kleiner te maken.

Als er een deuk in zit

Volgens Niessen zijn er twee mogelijkheden om de deuk op te vullen. Het inspuiten met lichaamseigen vet al dan niet voorafgegaan door een Brava-beha waardoor de borsthuid groter gemaakt wordt en daarna makkelijker kan worden opgevuld met het vetweefsel (bekijk deze film), zodat de borst weer vol en rond wordt. Of er wordt huid- en spierweefsel van elders van het lichaam gehaald voor een borsthersteloperatie. Het weefsel uit de rug wordt hier vaak voor gebruikt. Met een moeilijk woord heet dit een LD-lap. ‘Hiervoor haal je een stuk huidweefsel van ongeveer 8 x 20 cm weg, of minder wanneer dat niet nodig is, en je draait een deel van de rugspier via de oksel naar de voorzijde van de borstkas. Zo gebruik je huid en spier om de borst weer vulling te geven.’

‘Een klein nadeel hiervan is overigens wel dat de borst soms mee kan gaan bewegen vanwege die spier die er nu ligt. Dit gebeurt bij aanspanning van de rugspieren. Is dat echt hinderlijk, kun je overwegen de zenuw door te knippen. Tot slot kan er ook huid- en vetweefsel uit de flank gehaald worden, als er niet zoveel vulling nodig is.’ ‘Maar,’ eindigt hij dit onderdeel, ‘ook als je naderhand nog een dieplap-ingreep uitvoert, is de huid eromheen wel bestraald, en kunnen complicaties zich blijven voordoen als schrompeling van het weefsel.’

Als de littekens groot zijn

Op onze vraag waarom er soms zulke lelijke littekens op de rug en buik kunnen ontstaan na een LD- of diep-lap ingreep, antwoordt Niessen dat het vooral met de grootte van de weggehaalde huid te maken heeft. ‘Hoe meer weefsel nodig is, hoe groter het litteken zal worden. Bovendien staat er vaak veel spanning op de gehechte huid wat ook betekent dat er aan het littekenweefsel getrokken wordt en hierdoor wordt het breder.’

Amputatie en daarna reconstructie van de borst

Wanneer een tumor in de borst klein is, wordt vaak voor een sparende therapie gekozen, maar amputatie en reconstructie dus ook een mogelijkheid, zoals al werd beschreven bij de preventieve operatie. Hier wordt nu niet snel voor gekozen, maar Niessen vindt het wel belangrijk dat artsen er meer op wijzen. ‘Je weet gewoon nooit van te voren hoe het effect van de bestraling uitpakt. Nu wordt heel snel gezegd: borstbesparende operatie. Wij, artsen in het academisch ziekenhuis, zien maar het topje van de ijsberg van vrouwen die echt lelijke borsten hebben overgehouden na ‘mamatherapie’ met bestraling. Aan de andere kant zal de ontwikkeling van de oncoplastische chirurgie, waarbij het weggehaalde weefsel via plastisch chirurgische technieken weer wordt opgevuld,  mogelijk voor een afname van de problemen zorgen.  Het gat in de borst wordt dan opgevuld met lokaal weefsel, zodat er na de bestraling waarschijnlijk minder misvorming optreedt.’

Wat zou Frank Niessen adviseren? ‘De keuze zou afhankelijk moeten zijn van de hoeveelheid weefsel die weg wordt gehaald en de mogelijkheden die er zijn het lokaal te reconstrueren. Een kleine tumor in een grote borst zal een klein deukje geven, maar een kleine tumor in een kleine borst zal meer zichtbare problemen geven na bestraling. Men denkt nu per definitie dat borstbesparend goed is, want ‘dan heb ik tenminste mijn borst nog’, maar het punt is dat het niet altijd even mooi zal worden.’

Tot slot nog wat laatste vragen:

Over littekens: Veronderstel je borst er helemaal af moet, dan krijg je zo’n lelijk overdwars litteken –  kan dat niet gewoon netjes aan de zijkant? ‘Een deel van de doorbloeding van de huid loopt door de borst zelf heen. Haal je de borst weg, dan ben je dus ook die doorbloeding voor de huid kwijt. Je moet voorkomen dat de huid niet doodgaat, de doorbloeding moet dan vanuit de randen van de borst komen. De afstand tot het midden van de huid is dan zo lang, dat dat onvoldoende is voor de huid. Er gaat dan toch huid dood.’

Amputatie en reconstructie in 1 operatie: Vrouwen vragen of ze tijdens een borstamputatie operatie niet meteen een borstreconstructie kunnen krijgen, zodat ze toch weer wakker worden met gevulde borsten…

’Helaas kan dat niet altijd omdat niet meteen duidelijk is of er bestraald moet worden. Heb je net een nieuwe borst gemaakt en moet er nog bestraald worden, dan heb je een probleem: de bestraling maakt te veel kapot. Bijvoorbeeld wanneer je een prothese plaatst in bestraald gebied, of wanneer er aansluitend wordt bestraald, heb je een grotere kans op kapsel schrompeling op termijn. Als je bijna 100% zeker weet dat er niet bestraald hoeft te worden, kun je alles in 1 operatie doen.’

• Lees ook meer over borstkanker, behandelingen en reconstructies op de site van het KWF.

Heb jij een vraag aan plastisch chirurg dr. Frank Niessen, stel hem via het contactformulier. Je krijgt altijd antwoord.

Lees hier meer artikelen met dr. Niessen.